介護予防・日常生活支援総合事業　事業者指定に関する様式について

事業者指定に係る申請、届出について必要な項目ごとに、ダウンロードしてご利用ください。

指定申請・各種届出に必要な書類

【新規】事業者指定

・訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡの申請必要書類一覧 [PDFファイル／112KB]

・通所介護相当サービス・通所型サービスＡの申請必要書類一覧 [PDFファイル／127KB]

申請書類チェックリスト

・訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ [Excelファイル／25KB] ・通所介護相当サービス・通所型サービスＡ [Excelファイル／26KB]

【更新】事業者指定

・指定更新申請における必要書類一覧（全サービス共通） [PDFファイル／91KB]

更新申請添付書類チェックリスト

・訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡ [Excelファイル／18KB] ・通所介護相当サービス・通所型サービスＡ [Excelファイル／19KB]

※更新対象事業所の有効期限と同一所在地で行うサービス事業所の有効期限を合わせることが平成30年度より可能となりました。有効期限をあわせる場合は【別紙4】申出書をご提出ください。

【加算に関する届出】

・加算等届出時の必要書類について [PDFファイル／262KB]

【変更届】※加算に関するもの以外

・訪問介護相当サービス・訪問型サービスＡの変更届必要書類一覧 [PDFファイル／199KB]

・通所介護相当サービス・通所型サービスＡの変更届必要書類一覧 [PDFファイル／197KB]

【廃止・休止・再開届】

・届出必要書類一覧 [PDFファイル／156KB]

各種様式

指定申請・届出様式

・【様式第三号(四)】指定申請書 [Excelファイル／32KB] ・【様式第三号(一)】変更届 [Excelファイル／21KB] ・【様式第三号(二)(三)】廃止・休止・再開届 [Excelファイル／31KB] ・【様式第三号(五)】指定更新申請書 [Excelファイル／28KB] ・【付表第三号(一)】訪問介護相当サービス・訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項 [Excelファイル／23KB] ・【付表第三号(一)別紙】訪問介護相当サービス・訪問型サービスAでサ責が３人以上の場合 [Excelファイル／15KB] ・【付表第三号(二)】通所介護相当サービス・通所型サービスA事業者指定に係る記載事項 [Excelファイル／32KB] ・【付表第三号(二)別紙】通所介護相当サービス・通所型サービスAを４単位以上実施する場合 [Excelファイル／24KB]

指定申請・届出別紙

・【別紙1】指定第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／54KB] ・【別紙2-1】サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル／21KB] ・【別紙2-2】人員要件確認表（サービス提供体制強化加算） [Excelファイル／51KB] ・【別紙3-1】自立支援評価加算届出書 [Excelファイル／40KB] ・【別紙3-2】算定要件確認表（自立支援評価加算） [Excelファイル／41KB] ・【別紙4】有効期限をあわせて更新する旨の申出書 [Wordファイル／15KB] ・【別紙10】訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 [Excelファイル／22KB] ・【別紙11】口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル／19KB]

添付書類標準様式・参考様式

・【標準様式1-1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (訪問介護相当サービス・訪問型サービスA) [Excelファイル／87KB] ・【標準様式1-2】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (通所介護相当サービス・通所型サービスA) [Excelファイル／241KB] ・【標準様式2】事業所の平面図 [Excelファイル／11KB] ・【標準様式3】設備・備品に係る一覧表 [Wordファイル／67KB] ・【標準様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／38KB] ・【標準様式5】誓約書 [Excelファイル／13KB] ・【参考様式1】組織体制図 [Excelファイル／413KB] ・【参考様式2】事業計画書 [Wordファイル／41KB] ・【参考様式3】老人居宅生活支援事業開始届 [Wordファイル／44KB] ・【参考様式4】老人デイサービスセンター等設置届 [Wordファイル／40KB] ・【参考様式5】老人居宅生活支援事業廃止（休止）届 [Wordファイル／38KB] ・【参考様式6】老人デイサービスセンター等廃止（休止）届 [Wordファイル／38KB] ・【参考様式7】従業者の資格一覧表 [Wordファイル／15KB] ・【参考様式8】運営規程・重要事項説明書自己チェックシート [Excelファイル／15KB]

契約書　モデル様式

・運営規程（訪問介護相当サービス） [Wordファイル／29KB] ・運営規程（通所介護相当サービス） [Wordファイル／30KB] ・契約書（訪問介護相当サービス） [Wordファイル／33KB] ・契約書（通所介護相当サービス） [Wordファイル／33KB] ・重要事項説明書（訪問介護相当サービス） [Wordファイル／85KB] ・重要事項説明書（通所介護相当サービス） [Wordファイル／88KB]