変更、廃止・休止・再開 届出様式
※変更申請に必要な添付書類は、下記の様式をご使用ください。
※加算等を算定される場合は、算定開始月の前月15日(処遇改善加算は前々月末)までに届出をしていただく必要があります。(例.6月1日から算定の場合→5月15日までに届出)
訪問型サービス 添付資料
- (付表1)訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [Wordファイル/171KB]
- (付表2)訪問型サービス事業者の指定に係る記載事項 [Wordファイル/163KB]
- (別紙1)体制等状況一覧表 [Excelファイル/43KB]
- (参考様式1)勤務形態一覧表 [Excelファイル/239KB]
- (参考様式2)組織体制図 [Excelファイル/413KB]
- (参考様式3)平面図 [Excelファイル/406KB]
- (参考様式7)誓約書 [Wordファイル/34KB]
通所型サービス 参考資料
- (付表3)通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [Wordファイル/76KB]
- (付表3別紙)通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項別紙 [Wordファイル/76KB]
- (付表4)通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項 [Wordファイル/75KB]
- (付表4別紙)通所型サービスA事業者の指定に係る記載事項別紙 [Wordファイル/76KB]
- (別紙1)体制等状況一覧表 [Excelファイル/43KB]
- (別紙1-2)人員要件確認表(サービス提供体制強化加算」 [Excelファイル/45KB]
- (別紙2)自立支援評価加算届出 [Excelファイル/40KB]
- (参考様式1)勤務形態一覧表 [Excelファイル/239KB]
- (参考様式2)組織体制図 [Excelファイル/413KB]
- (参考様式3)平面図 [Excelファイル/406KB]
- (参考様式4)設備・備品一覧表 [Wordファイル/67KB]
- (参考様式7)誓約書 [Wordファイル/34KB]