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介護予防・日常生活支援総合事業 事業者指定に関する様式について

印刷用ページを表示する掲載日:2024年3月25日更新
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事業者指定に係る申請、届出について必要な項目ごとに、ダウンロードしてご利用ください。

指定申請・各種届出に必要な書類

【新規】事業者指定

訪問介護相当サービス・訪問型サービスAの申請必要書類一覧 [PDFファイル/111KB]

通所介護相当サービス・通所型サービスAの申請必要書類一覧 [PDFファイル/127KB]

申請書類チェックリスト

訪問介護相当サービス・訪問型サービスA [Excelファイル/24KB]

通所介護相当サービス・通所型サービスA [Excelファイル/25KB]

【更新】事業者指定

指定更新申請における必要書類一覧(全サービス共通) [PDFファイル/88KB]

更新申請添付書類チェックリスト

訪問介護相当サービス・訪問型サービスA [Excelファイル/18KB]

通所介護相当サービス・通所型サービスA [Excelファイル/19KB]

※更新対象事業所の有効期限と同一所在地で行うサービス事業所の有効期限を合わせることが平成30年度より可能となりました。有効期限をあわせる場合は【別紙4】申出書をご提出ください。

【加算に関する届出】

加算等届出時の必要書類について [PDFファイル/268KB]

【変更届】※加算に関するもの以外

訪問介護相当サービス・訪問型サービスAの変更届必要書類一覧 [PDFファイル/191KB]

通所介護相当サービス・通所型サービスAの変更届必要書類一覧 [PDFファイル/192KB]

【廃止・休止・再開届】

届出必要書類一覧 [PDFファイル/155KB]

各種様式

指定申請・届出様式

【様式第1号】指定申請書 [Excelファイル/46KB]

【様式第2号】変更届 [Wordファイル/40KB]

【様式第3号】廃止・休止・再開届 [Wordファイル/34KB]

【様式第5号】指定更新申請書 [Excelファイル/43KB]

【付表1】訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項 [Wordファイル/171KB]

【付表2】訪問型サービスA事業者の指定に係る記載事項 [Wordファイル/163KB]

【付表3】通所介護相当サービス事業者指定に係る記載事項 [Wordファイル/76KB]

【付表3別紙】通所介護相当サービスを2単位以上実施する場合 [Wordファイル/76KB]

【付表4】通所型サービスA事業者指定に係る記載事項 [Wordファイル/75KB]

【付表4別紙】通所型サービスAを2単位以上実施する場合 [Wordファイル/76KB]

指定申請・届出別紙

【別紙1】指定第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/51KB]

【別紙2-1】サービス提供体制強化加算に関する届出書 [Excelファイル/21KB]

【別紙2-2】人員要件確認表(サービス提供体制強化加算) [Excelファイル/51KB]

【別紙3-1】自立支援評価加算届出書 [Excelファイル/40KB]

【別紙3-2】算定要件確認表(自立支援評価加算) [Excelファイル/41KB]

【別紙4】有効期限をあわせて更新する旨の申出書 [Wordファイル/15KB]

【別紙10】訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計画書 [Excelファイル/22KB]

【別紙11】口腔連携強化加算に関する届出書 [Excelファイル/19KB]

添付書類参考様式

【参考様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/247KB]

【参考様式2】組織体制図 [Excelファイル/413KB]

【参考様式3】事業所の平面図 [Excelファイル/406KB]

【参考様式4】設備・備品に係る一覧表 [Wordファイル/67KB]

【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/38KB]

【参考様式6】事業計画書 [Wordファイル/41KB]

【参考様式7】誓約書 [Wordファイル/34KB]

【参考資料8】老人居宅生活支援事業開始届 [Wordファイル/44KB]

【参考様式9】老人デイサービスセンター等設置届 [Wordファイル/39KB]

【参考様式10】老人居宅生活支援事業廃止(休止)届 [Wordファイル/38KB]

【参考様式11】老人デイサービスセンター等廃止(休止)届 [Wordファイル/38KB]

【参考様式12】従業者の資格一覧表 [Wordファイル/15KB]

【参考様式13】運営規程・重要事項説明書自己チェックシート [Excelファイル/15KB]

運営規程・重要事項説明書・契約書 モデル様式

運営規程(訪問介護相当サービス) [Wordファイル/30KB]

運営規程(通所介護相当サービス) [Wordファイル/30KB]

重要事項説明書(訪問介護相当サービス) [Wordファイル/84KB]

重要事項説明書(通所介護相当サービス) [Wordファイル/85KB]

契約書(訪問介護相当サービス) [Wordファイル/33KB]

契約書(通所介護相当サービス) [Wordファイル/33KB]

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