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介護保険各種申請書類

印刷用ページを表示する掲載日:2020年7月31日更新
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利用者向け

介護保険に関する各種申請書式(利用者向け)をダウンロードすることができます。

分類 名称 ファイルのダウンロード
介護認定 要介護認定申請書&認定調査について(申請書裏面) 要介護認定申請書&認定調査について(申請書裏面) [PDFファイル/260KB]
要介護認定申請取下げ申請書 要介護認定申請取下げ申請書 [PDFファイル/63KB]
住宅改修 住宅改修理由書 住宅改修理由書 [Excelファイル/57KB]
住宅改修事前届出兼支給申請書(代理受領用) 住宅改修事前届出兼支給申請書(代理受領用) [PDFファイル/133KB]
住宅改修事前届出兼支給申請書(償還払い用) 住宅改修事前届出兼支給申請書(償還払い用) [PDFファイル/127KB]
家屋所有者承諾書 家屋所有者承諾書 [PDFファイル/34KB]
福祉用具 福祉用具購入費支給申請書(代理受領用) 福祉用具購入費支給申請書(代理受領用) [PDFファイル/181KB]
福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) [PDFファイル/199KB]
振込口座変更関係 代理権授与通知書 代理権授与通知書 [PDFファイル/89KB]
介護給付費に関する相続人代表者選任届兼口座指定届 介護給付費に関する相続人代表者選任届兼口座指定届 [PDFファイル/74KB]
高額受領委任 高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書 高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書 [PDFファイル/152KB]
資料提供 認定調査票(写し)提供申請書(本人・家族申請用) 認定調査票(写し)提供申請書(本人・家族申請用) [PDFファイル/81KB]
食費居住費

負担限度額認定申請書

預貯金等の申告にかかる添付書類について

 記入例

負担限度額申請書 [PDFファイル/303KB]

預貯金等の申告にかかる添付書類について [PDFファイル/75KB]

負担限度額申請書【記入例】 [PDFファイル/630KB]

再交付

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/73KB]

介護保険負担割合証介護保険負担限度額証等再交付申請書

介護保険負担割合証介護保険負担限度額証等再交付申請書 [PDFファイル/61KB]

事業者向け

介護保険に関する各種申請書式(事業者向け)をダウンロードすることができます。

分類 名称 ファイルのダウンロード
ケアプラン サービス計画作成依頼(変更)届出書 サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/164KB]
サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能) サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能・看護小規模多機能) [PDFファイル/196KB]
 短期入所サービス利用計画届出書 短期入所サービス利用計画届出書 [Excelファイル/41KB]
軽度者福祉用具貸与理由書 指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 [PDFファイル/145KB]
厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出書

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出書
/soshiki/26/21804.html

住宅改修
※代理受領は市の研修を受講した事業所に限ります。
代理受領にかかる確約書 代理受領にかかる確約書 [PDFファイル/180KB]

代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書

代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書 [PDFファイル/94KB]
資料提供 要介護認定関係資料提供申請書 要介護認定関係資料提供申請書 [PDFファイル/211KB]

認定結果受取代行

介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行届出書 (連絡箱留置き依頼書) 介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行届出書 (連絡箱留置き依頼書) [PDFファイル/139KB]
事故報告 事故発生時の報告の取り扱いについて(通知) 事故発生時の報告の取り扱いについて(通知)[PDFファイル/90KB]
事故報告書 事故報告書 [Excelファイル/30KB]
福祉用具事故報告書 福祉用具事故報告書 [Wordファイル/26KB]
過誤 介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/154KB] [Excelファイル/21KB]

介護給付費過誤申立の手続きについて 介護給付費過誤申立の手続きについて [PDFファイル/95KB]

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