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介護保険各種申請書類

印刷用ページを表示する掲載日:2022年10月1日更新
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介護保険に関する各種申請書式をダウンロードすることができます。

分類 名称 ファイルのダウンロード
要介護認定

要介護認定申請書&認定調査について

 ※申請書裏面の「認定調査について」もご記入ください。

介護保険(要介護・要支援)認定申請書 [PDFファイル/248KB]

記載例 [PDFファイル/328KB]

要介護認定申請取下げ依頼書 介護保険(要介護・要支援)認定・変更申請取下依頼書 [PDFファイル/63KB]
新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等有効期間延長申出書 新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的な取扱いについてのページへ
資料提供等

介護保険認定関係資料(認定調査票・主治医意見書)(写し) 提供申請書 

【利用者向け】 (施設入所申し込み用)

介護保険認定関係資料(認定調査票・主治医意見書)(写し) 提供申請書 [PDFファイル/269KB]

介護保険〔認定関係資料・認定情報〕提供申請書

【事業所向け】 (ケアプラン作成用)

介護保険〔認定関係資料・認定情報〕提供申請書[事業者向け] [PDFファイル/209KB]
介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行届出書 (連絡箱留置き依頼書) 介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行届出書 (連絡箱留置き依頼書) [PDFファイル/139KB]
食事・居住費 負担限度額認定申請書 負担限度額認定申請書 [Wordファイル/32KB]
負担限度額認定申請書・同意書(記入例) 負担限度額認定申請書・同意書(記入例) [Wordファイル/55KB]]
預貯金等の申告にかかる添付書類について 預貯金等の申告にかかる添付書類について [PDFファイル/75KB]
再交付 被保険者証等再交付申請書 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/73KB]
負担割合証・負担限度額証等再交付申請書 介護保険負担割合証介護保険負担限度額証等再交付申請書 [PDFファイル/61KB]
住宅改修 住宅改修費【事前申請】兼支給申請書 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費【事前申請】兼支給申請書 [Excelファイル/205KB]
住宅改修が必要な理由書 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/56KB]
家屋所有者承諾書 家屋所有者承諾書 [PDFファイル/44KB]
介護保険代理受領に係る確約書 介護保険代理受領に係る確約書 [PDFファイル/192KB]
介護保険代理受領に係る確約書(記入方法) 介護保険代理受領に係る確約書(記入方法) [PDFファイル/310KB]

介護保険代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書.doc

 ※代理受領は市の研修を受講した事業所に限ります。

介護保険代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書 [PDFファイル/98KB]
福祉用具 福祉用具購入費支給申請書 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/215KB]
振込口座変更 口座振込(変更)依頼書 口座振込(変更)依頼書 [PDFファイル/347KB]
相続人代表者宣誓書兼口座指定届 相続人代表者誓約書兼口座指定届 [PDFファイル/98KB]
高額受領委任

高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書

介護保険高額介護サービス費受領委任払い承認申請書 兼 支給申請書 [Excelファイル/171KB]
入退所連絡票 介護保険施設入所・退所連絡票  兼 高額サービス費受領委任払停止連絡票 介護保険施設入所・退所連絡票 兼 高額サービス費受領委任払停止連絡票 [PDFファイル/68KB]
居宅届 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/162KB]
小規模多機能型居宅介護・複合型 サービス計画作成依頼(変更)届出書 小規模多機能型居宅介護・複合型 サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/196KB]
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/184KB]
ケアプラン 短期入所サービス利用計画届出書 短期入所サービス利用計画届出書 [PDFファイル/106KB]
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 [Wordファイル/50KB]

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出

 

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出書 [PDFファイル/73KB]

摂取嚥下アセスメントシート [PDFファイル/120KB]

口腔アセスメントシート [PDFファイル/487KB]

事例概要表 [PDFファイル/352KB]

 

 

居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証等の届出

居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証等の届出書 [PDFファイル/77KB]

事例概要表 [PDFファイル/352KB]

各アセスメントシート [PDFファイル/485KB]

Q&Aシート

QAシート [Excelファイル/37KB]

事故報告等 介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領 介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領 [PDFファイル/162KB]
事故報告書 (富田林版) 事故報告書 [Excelファイル/52KB]
福祉用具事故報告書 福祉用具事故報告書 [PDFファイル/105KB]

新型コロナ感染状況報告書

新型コロナ感染状況報告書 [Wordファイル/25KB]
過誤 介護給付費過誤申立書 介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/154KB] [Excelファイル/21KB]
介護給付費過誤申立の手続きについて 介護給付費過誤申立の手続きについて [PDFファイル/95KB]

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