分類 |
名称 |
ファイルのダウンロード |
要介護認定 |
要介護認定申請書&認定調査について
※申請書裏面の「認定調査について」もご記入ください。
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介護保険(要介護・要支援)認定申請書 [PDFファイル/248KB]
記載例 [PDFファイル/328KB]
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要介護認定申請取下げ依頼書 |
介護保険(要介護・要支援)認定・変更申請取下依頼書 [PDFファイル/63KB] |
資料提供等 |
介護保険認定関係資料(認定調査票・主治医意見書)(写し) 提供申請書
【利用者向け】 (施設入所申し込み用)
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介護保険認定関係資料(認定調査票・主治医意見書)(写し) 提供申請書 [PDFファイル/269KB] |
介護保険〔認定関係資料・認定情報〕提供申請書
【事業所向け】 (ケアプラン作成用)
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介護保険〔認定関係資料・認定情報〕提供申請書[事業者向け] [PDFファイル/209KB] |
介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行の届出(連絡箱留置き依頼) |
要介護認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行の届出(連絡箱留置き依頼)手順書 [PDFファイル/198KB]
承諾書 [PDFファイル/265KB]
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食事・居住費 |
負担限度額認定申請書 |
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/408KB] |
負担限度額認定申請書・同意書(記入例) |
負担限度額認定申請書・同意書(記入例) [PDFファイル/706KB] |
負担限度額認定申請にかかる添付書類について |
負担限度額認定申請にかかる添付書類について [PDFファイル/447KB] |
再交付 |
被保険者証等再交付申請書 |
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/70KB] |
負担割合証・負担限度額証等再交付申請書 |
介護保険負担割合証介護保険負担限度額証等再交付申請書 [PDFファイル/74KB] |
住宅改修 |
住宅改修費【事前申請】兼支給申請書 |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費【事前申請】兼支給申請書 [Excelファイル/205KB] |
住宅改修が必要な理由書 |
住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/56KB] |
家屋所有者承諾書 |
家屋所有者承諾書 [PDFファイル/44KB] |
理由書作成費支給申請書・請求書 |
理由書作成費支給申請書・請求書 [Excelファイル/34KB] |
介護保険代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書
※代理受領は、市の研修を受講した事業所に限ります。
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介護保険代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書 [PDFファイル/106KB] |
介護保険代理受領に係る確約書 |
介護保険代理受領にかかる確約書 [PDFファイル/190KB] |
届出書・確約書(記入方法) |
届出書・確約書(記入方法) [PDFファイル/327KB] |
福祉用具 |
福祉用具購入費支給申請書 |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル/215KB] |
振込口座変更 |
口座振込(変更)依頼書 |
口座振込(変更)依頼書 [PDFファイル/347KB] |
相続人代表者宣誓書兼口座指定届 |
相続人代表者誓約書兼口座指定届 [PDFファイル/98KB] |
高額受領委任 |
高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書
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介護保険高額介護サービス費受領委任払い承認申請書 兼 支給申請書 [Excelファイル/171KB] |
入退所連絡票 |
介護保険施設入所・退所連絡票 兼 高額サービス費受領委任払停止連絡票 |
介護保険施設入所・退所連絡票 兼 高額サービス費受領委任払停止連絡票 [PDFファイル/68KB] |
居宅届 |
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等 |
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等 [Excelファイル/188KB] |
ケアプラン |
短期入所サービス利用計画届出書 |
短期入所サービス利用計画届出書 [PDFファイル/106KB] |
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 |
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 [Wordファイル/50KB] |
厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出
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厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出書 [PDFファイル/73KB]
摂取嚥下アセスメントシート [PDFファイル/120KB]
口腔アセスメントシート [PDFファイル/487KB]
事例概要表 [PDFファイル/352KB]
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居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証等の届出 |
居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証等の届出書 [PDFファイル/77KB]
事例概要表 [PDFファイル/352KB]
各アセスメントシート [PDFファイル/485KB]
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Q&Aシート
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Qaシート [Excelファイル/37KB]
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事故報告等 |
介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領 |
介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領 [PDFファイル/162KB] |
事故報告書 (富田林版) |
事故報告書 [Excelファイル/52KB] |
福祉用具事故報告書 |
福祉用具事故報告書 [PDFファイル/105KB] |
新型コロナ感染状況報告書
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新型コロナ感染状況報告書 [Wordファイル/25KB] |
過誤 |
介護給付費過誤申立の手続きについて |
介護給付費過誤申立ての手続きについて [PDFファイル/112KB] |
介護給付費過誤申立書 |
介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/154KB] |
申立事由コード一覧表 |
申立事由コード一覧表 [PDFファイル/745KB] |