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介護保険各種申請書類

印刷用ページを表示する掲載日:2021年6月17日更新
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介護保険に関する各種申請書式をダウンロードすることができます。

分類 名称 ファイルのダウンロード
要介護認定

要介護認定申請書&認定調査について

 ※申請書裏面の「認定調査について」もご記入ください。

介護保険(要介護・要支援)認定申請書 [PDFファイル/258KB]
要介護認定申請取下げ依頼書 介護保険(要介護・要支援)認定・変更申請取下依頼書 [PDFファイル/63KB]
資料提供等 介護保険認定調査票(写し)提供書【利用者向け】 介護保険認定調査票(写し)提供書(利用者向け) [PDFファイル/84KB]
介護保険〔認定関係資料・認 定情報〕提供申請書【事業所向け】 介護保険〔認定関係資料・認 定情報〕提供申請書(事業所向け) [PDFファイル/209KB]
介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行届出書 (連絡箱留置き依頼書) 介護保険認定結果通知書類一式 及び 被保険者証の受け取り代行届出書 (連絡箱留置き依頼書) [PDFファイル/139KB]
食事・居住費 負担限度額認定申請書 負担限度額認定申請書 [PDFファイル/356KB]
負担限度額認定申請書・同意書(記入例) 負担限度額認定申請書・同意書(記入例) [PDFファイル/628KB]
預貯金等の申告にかかる添付書類について 預貯金等の申告にかかる添付書類について [PDFファイル/75KB]
再交付 被保険者証等再交付申請書 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/73KB]
負担割合証・負担限度額証等再交付申請書 介護保険負担割合証介護保険負担限度額証等再交付申請書 [PDFファイル/61KB]
住宅改修 住宅改修費事前届出書兼支給申請書(代理受領用) 住宅改修費事前届出書兼支給申請書(代理受領用) [PDFファイル/163KB]
住宅改修費事前届出書兼支給申請書(償還払い用) 住宅改修費事前届出書兼支給申請書(償還払い用) [PDFファイル/149KB]
住宅改修が必要な理由書 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/56KB]
家屋所有者承諾書 家屋所有者承諾書 [PDFファイル/44KB]

介護保険代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書.doc

 ※代理受領は市の研修を受講した事業所に限ります。

介護保険代理受領事業者登録(新規・変更・廃止)届出書 [PDFファイル/98KB]
福祉用具 福祉用具購入費等支給申請書(代理受領用) 福祉用具購入費等支給申請書(代理受領用) [PDFファイル/196KB]
福祉用具購入費等支給申請書(償還払い用) 福祉用具購入費等支給申請書(償還払い用) [PDFファイル/199KB]
振込口座変更 口座振込(変更)依頼書 口座振込(変更)依頼書 [Wordファイル/20KB]
相続人代表者宣誓書兼口座指定届 相続人代表者宣誓書兼口座指定届 [Wordファイル/39KB]
高額受領委任 高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書 高額介護サービス費受領委任払い承認申請書兼支給申請書 [PDFファイル/166KB]
入退所連絡票 介護保険施設入所・退所連絡票  兼 高額サービス費受領委任払停止連絡票 介護保険施設入所・退所連絡票 兼 高額サービス費受領委任払停止連絡票 [PDFファイル/68KB]
居宅届 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/162KB]
小規模多機能型居宅介護・複合型 サービス計画作成依頼(変更)届出書 小規模多機能型居宅介護・複合型 サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/196KB]
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 [PDFファイル/184KB]
ケアプラン 短期入所サービス利用計画届出書 短期入所サービス利用計画届出書 [PDFファイル/106KB]
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 [PDFファイル/147KB]

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出書

 

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護の届出書 [PDFファイル/73KB]

摂取嚥下アセスメントシート [PDFファイル/120KB]

口腔アセスメントシート [PDFファイル/487KB]

事例概要表 [PDFファイル/352KB]

 

 

Q&Aシート

QAシート [Excelファイル/37KB]

事故報告等 介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領 介護保険事業者等における事故発生時の報告取扱要領 [PDFファイル/162KB]
事故報告書 (富田林版) 事故報告書 (富田林版) [Excelファイル/27KB]
福祉用具事故報告書 福祉用具事故報告書 [PDFファイル/105KB]

新型コロナ感染状況報告書

新型コロナ感染状況報告書 [Wordファイル/25KB]
過誤 介護給付費過誤申立書 介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/154KB] [Excelファイル/21KB]
介護給付費過誤申立の手続きについて 介護給付費過誤申立の手続きについて [PDFファイル/95KB]

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