定期予防接種実施医療機関以外で接種を希望される場合について

定期予防接種実施医療機関以外で接種を希望される場合

予防接種をやむを得ない理由で、実施医療機関以外での接種を希望する場合は、富田林市が発行する接種先市町村（または医療機関）宛ての「依頼書」が必要です。

この依頼書は、実施医療機関以外の医療機関で予防接種を受ける際、定期予防接種としての実施責任が富田林市にあることを示すために必要な書類です。万が一、受けた予防接種により健康被害が生じた場合に、富田林市が救済のための措置を行うものです。

予防接種にかかる費用は、一旦全額自己負担となります。接種後、接種費用の償還払い手続きが必要となります。なお、予防接種ごとに助成の上限額が定められています。接種費用が上限額を超えた分については自己負担となりますのでご了承ください。

依頼書の申請方法

必ず接種前に依頼書発行の申請をしてください。依頼書の発行は、申請書が保健センターに到着してから2週間程度かかります。

※申請時に、依頼書の宛先（依頼先）の入力項目がございますので、必ず接種される医療機関・施設のある市町村予防接種担当課へ事前にご確認ください。

（1）ウェブによる申請

こどもの定期予防接種 依頼書 交付申請フォーム＜外部リンク＞、おとなの定期予防接種 依頼書 交付申請フォーム＜外部リンク＞よりご申請ください。　　　　　

（2）窓口・郵送による申請

定期予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／107KB]をご使用いただき申請してください。郵送の場合は、富田林市立保健センター予防接種担当宛に送付してください。

郵送にてご指定の住所へ依頼書と予診票を送付いたしますので、接種される医療機関に依頼書と予診票をご提出ください。

予防接種費用助成（償還払い）の申請方法

接種後、郵送または窓口で予防接種費用助成（償還払い）の申請をしてください。

申請の際には、以下の書類を提出してください。 

（1）申請書：富田林市実施医療機関以外の医療機関で行われる予防接種費用助成申請書（償還払い）

　　下記、記入見本を参考にご記入ください。

（2）領収書（原本）

（3）接種済証（コピー）や予診票（コピー）、母子手帳（コピー）等（​接種されたワクチンのロット番号、接種日、接種場所が分かるもの）​

（4）接種された方と申請者の住所が異なる場合：委任状

　　下記、記入見本を参考にご記入ください。

［記入見本］：​予防接種費用助成申請書（償還払い）（記入見本） [PDFファイル／172KB]

　　　　　　　委任状（記入見本）

※費用の返金における申請期限は、接種日の翌日から1年以内ですので、ご注意ください。

申請受付月の翌月末頃に、申請書に記入していただいた振込先の口座に振り込み予定です。

 

 

 

詳しくは、富田林市立保健センター（0721－28－5520）へお問合せください。